Стеноз позвоночного канала
Описание
Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.
Сужение позвоночного канала, вызываемое грыжами диска, которые приводят к острой компрессии нервно-сосудистых структур, к стенозу обычно не относится.
Клиническая картина
Клиническая картина СПКП может быть разнообразной, что определяется патогенетическими особенностями заболевания. Классическое проявление центрального СПКП — синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациенты предъявляют жалобы на слабость и тяжесть и/или боли или судороги (крампи), внезапно появляющиеся в нижних конечностях при ходьбе. Патогенез данного синдрома обусловлен тем, что во время ходьбы происходят миниротационные движения в позвоночнике и увеличение кровенаполнения эпидуральных вен, что приводит к дополнительному увеличению компрессии невральных структур в зоне стеноза. Эти жалобы частично регрессируют, если больной присядет на корточки или наклонится вперед, так как флексия позвоночника увеличивает объемное пространство в позвоночном канале. Поскольку одной из причин страдания является спондилоартроз, больные могут предъявлять жалобы, типичные для поражения позвоночных суставов, — на упорные, ноющие боли в области пораженных суставов, усиливающиеся после сна или длительного пребывания в горизонтальном положении, а также при наклоне назад и уменьшающиеся после разминки. Вследствие мышечно-тонического синдрома при спондилоартрозе боли могут иррадиировать в нижние конечности не ниже уровня колена. Пальпация области пораженного сустава вызывает резко выраженную боль. Центральный СПКП часто сочетается с латеральным. При наличии латерального стеноза компримируется спинальный корешок, что является причиной корешкового симптома, усиливающегося при ходьбе. В редких случаях изолированного латерального стеноза СПКП проявляется только монорадикулярным поражением. Выпадение функций при СПКП обусловлено количеством компримированных невральных структур в зоне стеноза: от отсутствия какого-либо неврологического дефицита до грубых парезов, нарушений чувствительности и расстройств функций тазовых органов. Таким образом, клиническая картина при дегенеративном СПКП достаточно разнообразна и помимо классического синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты может включать другие моно- и полирадикулярные симптомы. Важно, что вследствие отсутствия резервных пространств в позвоночнике на уровне стеноза у пациента имеется предрасположенность к серьезному повреждению невральных структур даже при минимальной травме позвоночника.
Причины
Наиболее распространенные причины патологии:
- врожденные аномалии развития позвоночника;
- травматические повреждения спинномозгового канала, в том числе и операции;
- инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы;
- разрастание остеофитов (костных отростков) на фоне остеоартроза;
- сколиоз, лордоз;
- болезнь Бехтерева;
- формирование фасеточных суставов;
- гипертрофия связок позвоночного столба;
- патология межпозвоночных дисков;
- спондилолиз и/или спондилолистез.
Патогенез
Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов — повышения эпидурального давления, асептического воспаления и ишемии. Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала.
За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии как конского хвоста, так и нервного корешка. Отмечено, что явления ишемии вызывают процессы демиелинизации, образование спаек между мягкой и арахноидальной мозговыми оболочками, развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидурита.
Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе.
Несоответствие объёма нервно-сосудистых структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущений.
Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов.
При сгибании высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновения при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.
Классификация
- Первичный (врожденный) стеноз позвоночного канала. Причинами врожденного заболевания являются аномалии развития хрящевой ткани позвоночника и позвонков (увеличение толщины или укорочение дуги и тому подобные аномалии).
- Вторичный (приобретенный) стеноз позвоночного канала. Одними из основных причин развития вторичного стеноза являются: заболевания позвоночника дегенеративного характера (спондилез, остеохондроз, спондилоартроз), травмы и посттравматические повреждения позвоночника, гематомы, опухоли, спондилолистез, осложнения после операций на позвонках и другие. Выделяют приобретенный не дегенеративный (результат осложнений некоторых заболеваний или травм) и дегенеративный стеноз позвоночного канала (в результате дистрофических процессов от некоторых заболеваний).
По анатомическим признакам выделяют три вида стеноза позвоночного канала поясничного отдела:
- центральный стеноз (уменьшается переднезадний размер);
- латеральный стеноз (уменьшение межпозвоночного отверстия до 5 мм.);
- комбинированный стеноз (сужение всех размеров).
Диагностика
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Обязательная процедура, которая позволяет полностью визуализировать позвоночный канал и установить зоны сдавливания нервных волокон.
- Обзорная спондилография с функциональными пробами в передней и боковой проекции. Эта процедура используется для комплексной оценки состояния позвоночного столба и его костных структур в динамике.